Dr. Luis Edgardo Figueroa Montes
Ahora es el momento de reducir la brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos, para el tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica
De forma histórica, se necesitan 17 años en promedio para que los nuevos tratamientos pasen de la evidencia clínica a la práctica diaria. Si tenemos en cuenta los tratamientos eficaces que existen en la actualidad para prevenir o retrasar la aparición y progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), este tiempo es demasiado largo. Existen guías de práctica clínica claras para la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo comunes de la ERC, como la hipertensión y la diabetes, pero pocos pacientes con estas enfermedades en todo el mundo son diagnosticadas y no reciben el tratamiento adecuado.
Al menos 1 de cada 10 personas en todo el mundo vive con enfermedad renal. Según el estudio Global Burden of Disease, de 2019, refiere que más de 3,1 millones de muertes se atribuyeron a la disfunción renal, convirtiéndose en el séptimo factor de riesgo de muerte en todo el mundo. Sin embargo, la mortalidad mundial por todas las enfermedades renales puede oscilar en realidad entre 5 y 11 millones por año. Estas altas tasas de mortalidad, reflejan disparidades en la prevención, detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la ERC.
La ERC también plantea una carga económica importante, con gastos que aumentan de forma exponencial a medida que progresa, no solo por la diálisis y trasplante, sino también por las múltiples comorbilidades y complicaciones que se acumulan con el tiempo. Por ejemplo, en los EE. UU., el gasto por servicio de Medicare para todos los beneficiarios con ERC fue de 86,1 mil millones de dólares en 2021 (22,6% del gasto total).
Con diferencias regionales, las causas de la ERC, tiene como principales factores de riesgo: hipertensión arterial (51,4%), glucosa alterada en ayunas (30,9%) y un incremento del índice de masa corporal (26,5%). Solo el 40% de hipertensos y el 60% de diabéticos conocen su diagnóstico, y porcentajes menores están recibiendo tratamiento y alcanzando sus objetivos terapéuticos. En adición 1 de cada 5 personas con hipertensión y 1 de cada 3 personas con diabetes tienen ERC.
Cerrando la brecha “Entre lo que sabemos y lo que hacemos”
Representación del espectro de factores que inciden en la implementación de una atención renal oportuna y de calidad.
Falta de políticas, desigualdades globales, políticas de salud: Desde el lanzamiento del Plan de Acción de la Organización Mundial de la Salud para las Enfermedades No Transmisibles (ENT) en 2013, existe un progreso global en la proporción de países con un plan de acción nacional para las ENT. Sin embargo, la ERC solo se incorpora a las estrategias de ENT en el 50% de los países. Se requieren políticas para integrar la atención renal dentro de los paquetes de salud esenciales en el marco de la cobertura sanitaria universal. Las políticas multisectoriales también deben abordar los determinantes sociales de la salud, que son los principales amplificadores del riesgo y la gravedad de la ERC, lo que limita las oportunidades de las personas de mejorar su salud. La falta de inversión en la promoción de la salud renal, junto con la prevención primaria y secundaria de la enfermedad renal, obstaculiza el progreso.
Sistemas de salud: La cobertura sanitaria universal por sí sola no es suficiente para garantizar un acceso adecuado a la atención renal. Los sistemas sanitarios deben fortalecerse y debe priorizarse la calidad de la atención. La atención de mala calidad contribuye a más muertes, que la falta de acceso en entornos de bajos recursos. La atención de calidad requiere una fuerza laboral sanitaria bien capacitada, una disponibilidad sostenible de diagnósticos precisos, una infraestructura confiable y suministros de medicamentos, y debe monitorearse en un proceso continuo de mejora de la calidad.
La detección de la ERC debe incluir: evaluación de los factores de riesgo, historia familiar, reconocimiento de síntomas potenciales (fatiga, falta de apetito, edema, picazón, otros) y la medición de: presión arterial, creatinina sérica, creatinina y albúmina en orina al azar (para el cociente albúmina/creatinina).
PERFIL RENAL: creatinina sérica, creatinina y albúmina en orina al azar
Retos en atención primaria: sobre los profesionales de la salud, se ve agravada por el acceso inconsistente a especialistas y profesionales de la salud afines, tanto en los países de altos ingresos como en los países de bajos y medianos. Es esencial definir las funciones y responsabilidades para la atención renal. El manejo protocolizado de la ERC, posiblemente respaldado por sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones, se presta bien a las intervenciones a nivel comunitario, con la integración de médicos de atención primaria y el respaldo de nefrólogos y otros profesionales.
Atención centrada en el paciente: sobre la alfabetización en salud, el autocuidado es el aspecto más importante del cuidado renal. La capacidad del paciente para comprender sus necesidades de salud, tomar decisiones saludables y sentirse seguro y respetado en el sistema de salud, y el apoyo psicosocial son cruciales. Una buena comunicación requiere información de calidad y, lo que es más importante, la confirmación de la comprensión por parte del paciente y, a menudo, de la familia.
Costo y disponibilidad de medicamentos: en los países de altos ingresos, las personas sin seguro médico y aquellas con copagos elevados paradójicamente pagan más incluso por medicamentos esenciales. En los países de bajos y medianos ingresos, la enfermedad renal es la principal causa de gastos catastróficos en salud debido a la dependencia de pagos de bolsillo. En 18 países, 4 medicamentos para enfermedades cardiovasculares (estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aspirina y betabloqueantes), todos ellos a menudo indicados en la ERC, estaban más disponibles en entornos privados que en públicos. En su mayoría no estaban disponibles en comunidades rurales y eran inaccesibles para el 25% de las personas en países de medianos ingresos altos y el 60% de las personas en países de bajos ingresos.
Las polipíldoras como ejemplo de innovación sencilla: son atractivas en múltiples niveles: dosis fijas de varios medicamentos recomendados por las guías están presentes dentro de 1 comprimido; precio más bajo; carga reducida de píldoras; y simplicidad del tratamiento. Se ha demostrado que las polipíldoras previenen la enfermedad cardiovascular y son rentables para los pacientes con ERC. Se necesitan más estudios, pero dadas las alternativas de una costosa terapia de reemplazo renal o muerte temprana, es probable que las polipíldoras resulten rentables para reducir la progresión de la ERC.
Un llamado a la acción: se ha tolerado durante demasiado tiempo un estancamiento en la atención de la enfermedad renal. Los nuevos avances terapéuticos ofrecen una esperanza real de que muchas personas con ERC puedan sobrevivir. La evidencia de los beneficios clínicos es abrumadora e inequívoca. No podemos esperar otros 17 años para que esta evidencia se ancle a la práctica clínica. Ahora es el momento de garantizar que todos los que son elegibles para recibir tratamiento para la ERC reciban esta atención de manera equitativa.
Es urgente abordar las barreras conocidas y las disparidades globales en el acceso al diagnóstico y al tratamiento. Para lograr la equidad en materia de salud para las personas con enfermedades renales o en riesgo de padecerlas, debemos concientizar a los responsables de las políticas, a los pacientes y a la población en general, aprovechar estrategias innovadoras para apoyar a todos los trabajadores de la salud y equilibrar las ganancias con precios razonables. Si reducimos la brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos, la salud renal se convertirá en una realidad en todo el mundo.
Resumen traducido del artículo escrito por Luyckx VA, et al; World Kidney Day Joint Steering Committee. Mind the gap in kidney care: translating what we know into what we do. Kidney Int. 2024 Mar;105(3):406-417. https://doi:10.1016/j.kint.2023.12.003